*は必須項目です。
*このサイトを何でお知りに
なりましたか?

Did you know why?

*相談者のお名前

your name

 (全角文字)例:常盤 花子
*フリガナ

your name

 (全角文字)例:トキワ ハナコ
*対象者との関係  (全角文字)例:父親、母親、兄、姉…など
*年齢

your age

 歳
*性別

your sex

男性  女性
*郵便番号

postcode

*住所

address

例:東京都新宿区新宿○-○-○ ▲▲ビル○○号

*電話番号

TEL

  (半角数字)例:0570-010-906
*メールアドレス

e-mail address

*確認用メールアドレス

e-mail address

*対象者のお名前 (全角文字)例:常盤 太郎
*フリガナ (全角文字)例:トキワ タロウ
*対象者の年齢  歳
*対象者の性別 男性  女性
*精神疾患の有無
(有の場合、診断名)
 
*現在の状況  (全角文字)例:家族と同居、独居、入院中、長期ひきこもり)など
*ご質問・ご相談事項
例:・医療へのつなげ方
・本人とのコミュニケーションのとり方
・病院との交渉の仕方など